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张文宏复盘“洪迪厄斯”号事件：重点不只是“邮轮上发生了感染”
5月10日，相关人员在西班牙特内里费岛格拉纳迪利亚港工作。 新华社/路透
荷兰籍探险邮轮“洪迪厄斯”号在跨大西洋航行过程中发生安第斯病毒相关聚集性感染，引发国际公共卫生界关注。根据世界卫生组织（WHO）、欧洲疾病预防与控制中心（ECDC）、美国疾控中心（CDC）及多国公开信息，截至目前，本次事件共报告8例安第斯病毒感染相关病例，其中6例实验室确诊、2例可能病例，累计死亡3例。 国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授昨天表示：从流行病学调查角度看，这起事件的重点不只是“邮轮上发生了感染”，而是一名可能在南美自然疫源地暴露后感染的旅行者，进入了远洋探险邮轮这一相对封闭、人员长期共同生活且跨国流动复杂的场景，随后形成了有限继发传播和多国接触者追踪。 张文宏同时提出，这并不意味着它像流感或新冠病毒一样容易传播。安第斯病毒的人际传播通常需要密切、长时间接触，多见于家庭成员、亲密伴侣、照护者或医疗照护人员之间。世卫组织目前评估：本次事件对船上人员风险为中等，对全球普通人群风险为低。 最合理的流调假设是什么 张文宏表示，安第斯病毒传播通常需要密切、长时间接触，并不具备高效社区传播能力。如果没有后续的第二波非邮轮相关人员发病，目前的公众风险仍可判断为低或者极低。 他认为，结合目前病例时间线和接触关系，最合理的流调假设是： 第一阶段：登船前环境暴露。 病例1可能在南美旅行期间接触受感染啮齿动物或其污染环境而感染。由于安第斯病毒潜伏期可达数周，登船时可能已处于潜伏期。 第二阶段：船上发病与密切接触暴露。 病例1于4月6日发病，4月11日死亡。此后，其密切接触者病例2以及其他乘客、船医和向导陆续发病。发病时间与安第斯病毒潜伏期（通常7—14天）相符。 第三阶段：离船后跨国发现病例。 部分人员在病原明确前已离船，并在返程途中或抵达本国后发病，导致多国公共卫生部门启动追踪和管理。 目前证据支持“登船前环境暴露+船上有限人际传播”的工作假设，但最终仍需依赖完整接触史调查、环境调查和病毒基因组测序。尤其需要判断各病例病毒序列是否高度一致，及是否存在共同环境暴露或多点独立暴露的可能。 张文宏认为，从流调工作看，至少有三类人需要被识别和随访： 一是船上与确诊或可能病例有共同生活、共同用餐、同舱、照护或近距离接触者； 二是已离船并经不同国家转机、返程的乘客和船员； 三是与病例同乘航班，尤其是相邻座位、提供协助或有近距离接触的人员。 这也是为什么国际处置看起来“规格很高”：不是因为安第斯病毒会像新冠那样快速扩散，而是因为病例发病前后人员流动路径复杂，且疾病一旦进展可能非常严重。 人际传播核心规律有哪些 张文宏表示，安第斯病毒人际传播核心规律可归纳为以下六点： 第一，首发感染通常仍来自自然疫源地暴露。 即使后续出现人际传播，最初病例往往仍与南美鼠源环境暴露有关。英国卫生安全局（UKHSA）也提出，人类主要通过接触感染啮齿动物或其排泄物感染，南美阿根廷和智利是主要风险地区。 第二，人际传播通常需要密切、持续接触。 CDC明确说明，安第斯病毒是唯一已知可人传人的汉坦病毒，但传播通常限于与病人有密切接触者，包括直接身体接触、长时间处于近距离或封闭空间、接触患者体液等。 第三，传播可能发生在前驱期。 2002年阿根廷病例簇研究认为，传播很可能发生在前驱期或前驱期刚结束时；CDC也提示患者通常在有症状时才具有传染性。 第四，家庭、亲密关系和照护接触风险最高。 智利资料显示，性伴侣和近距离家庭接触者风险显著升高；UKHSA也指出，家庭内和医疗机构内有限人传人曾在阿根廷和智利出现。 第五，医疗机构感染并非主要模式，但确实发生过。 1996年阿根廷暴发中有多名医生感染，2011年智利研究也支持2例医院内传播。这对“探险邮轮”事件中船医感染具有直接参照意义。 第六，证据强度需要分层。 人际传播在安第斯病毒中被CDC、UKHSA、ECDC等公共卫生机构承认，但从严格证据学角度，不同暴发的证据强度不同。部分传播链有病毒基因组和明确接触史支持；部分则可能受到共同鼠源暴露混杂影响。JID系统综述特别提醒，不应把所有聚集病例都自动归因于人传人。 对我国医疗机构有什么提示 从目前信息看，本次事件导致我国发生直接输入病例或本土传播的风险很低。张文宏分析原因主要有三点： 第一，本次事件已纳入世卫组织和多国公共卫生协作框架，涉事人员正在接受分层追踪和管理；第二，安第斯病毒主要与南美相关啮齿动物宿主有关，我国本土并无安第斯病毒自然疫源地基础；第三，安第斯病毒虽可人际传播，但传播通常需要密切、长时间接触，并不具备高效社区传播能力。 需要特别说明的是，我国本土汉坦病毒相关疾病主要是肾综合征出血热，其病原生态、宿主分布、临床表现和传播场景，与此次安第斯病毒相关心肺综合征事件并不相同。公众不应将我国本土偶发鼠传汉坦病毒感染与此次“探险邮轮”事件简单等同。 不过，这起事件对旅行医学和临床接诊有现实提醒。对于近期有南美、南极、南大西洋探险旅行史，或有远洋邮轮旅行、鼠类暴露、野外住宿、仓储清扫、废弃建筑进入等经历的人群，如出现发热、肌痛、乏力、胃肠道症状，并迅速进展为咳嗽、气促、低氧或休克，应及时就医，并主动告知旅行史和暴露史。 张文宏最后提醒：医疗机构在接诊不明原因发热合并快速进展性呼吸困难患者时，尤其患者有南美或探险旅行背景，应主动询问旅行史、船舶旅行史、野外活动史、鼠类暴露史和密切接触史。对疑似高后果自然疫源性疾病患者，应尽早开展隔离、报告、转诊和实验室检测咨询。 本报记者 顾泳 责任编辑：日升 (责任编辑：日升) |
